12月16日　【愛媛】　申込フォーム

体験会参加される方へ
① 当日は首と腰にパッドを貼ります。
　 ワンピースやボディースーツの着用はお控えください。
② 飲料用のお水をご持参ください。

    必須 お名前(漢字)

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    必須 メールアドレス

    必須 電話番号（緊急連絡時のみ利用）

    必須 生年月日

    必須 ぽかぽかセミナーへの参加回数

    必須 妊娠の有無

    必須 ペースメーカーの有無

    必須現在の持病についてお聞かせください。
    がん患者であるガン以外の持病がある健康である

    可能な範囲で構いません。具体的ながんの部位と症状を教えてください。
    可能な範囲で構いません。具体的な病名と症状を教えてください。

    【パンドラ体験会参加同意誓約】
    ・体験会当日、技師による施術の説明に基づいてパンドラ機を操作することを約束します。
    ・ペースメーカーの装着、妊娠中ではないことを偽りなく報告しています。
    ・好転反応を伴う可能性があることを理解しています。
    ・当日、身体に不調が出た場合には、直ちに技師に相談し施術を拒否できることを理解しています。
    ・こちらの申込みは複数名の申込みが出来ないことを理解して、参加ご本人がそれぞれ申込みをしています。

    ※同意される場合、必ずチェックを入れてください。
    ※チェックを入れないと送信ボタンが押せません。